Близорукость и беременность
Наш собеседник – заместитель главного врача по экспертизе качества краевой офтальмологической больницы Владимир Александрович Ткачев. Разговор начинается с огорчительной нотки:
- Увы, несмотря на то, что мы уже вошли в ХXI век, наличие близорукости у беременной женщины в нашей стране зачастую является безапелляционным показанием к кесареву сечению. Обычно решение о противопоказаниях к естественным родам принимается лишь на основании проверки зрения по таблице, знакомой каждому по посещению кабинета офтальмолога.
Однако на самом деле поводом для оперативного родоразрешения должна быть не острота зрения, а состояние сетчатки. Но наличие близорукости, как и её степень, далеко не всегда его отражает. При близорукости (или миопии) даже высокой степени на сетчатке глаза могут и не проявиться патологически опасные изменения. В то же время даже при слабой миопии, не превышающей 1-3 диоптрий, очень часто выявляются опасные дистрофические изменения, предразрывы или разрывы сетчатки.
Близорукость – это всего лишь сигнал к проведению более детального обследования. Вот почему мы, офтальмологи, настаиваем на том, чтобы всем беременным с миопией осмотр глазного дна проводился при максимально расширенном зрачке. Если на сетчатке выявляются изменения, угрожающие развитием её отслойки, то пациентку необходимо направить на консультацию к специалисту, занимающемуся диагностикой и лечением заболеваний сетчатки – лазерному хирургу. Только он может оценить состояние глазного дна пациентки, размер и глубину поражения сетчатки и в зависимости от этого решить, нужна ли ей ограничительная лазеркоагуляция. Этим термином обозначается операция, которая показана при разрывах и истончениях сетчатки. А они могут проявляться возникновением вспышек или молний перед глазом. Однако зачастую происходят так называемые немые разрывы, которые пациент никак не ощущает.
Профилактическая как и ограничивающая, лазеркоагуляция препятствует развитию дистрофии и отслойки сетчатки, прогрессированию изменений на глазном дне. Так как вероятность возникновения новых разрывов сетчатки существует в течение всей жизни, пациенты с уже имеющейся патологией, а также относящиеся к группе риска, должны проходить обследование 1–2 раза в год. Необходимо наблюдаться у врача и во время беременности, при наличии показаний к операции ее нужно сделать.
- Как происходит операция?
- Коагуляция – это тепловое воздействие лазером на сетчатку по краю разрыва, в результате которого происходит припаивание сетчатки к подлежащим тканям, что препятствует проникновению глазной жидкости под сетчатку и ее отслаиванию в этом месте. Современные лазеры дают возможность лечить не только истончения и разрывы, но и субклинические (т.е. маленькие) и даже плоские ограниченные отслойки сетчатки.
Своевременное проведение ограничительной лазеркоагуляции сетчатки на этапе подготовки беременности или в 1-2 триместрах позволяет практически исключить вероятность развития отслойки сетчатки.
- Как может отразиться лазерное излучение на ребенке?
- Для проведения лазеркоагуляции сейчас используются современные приборы, работающие в зелёном спектре. Глубина проникновения зелёного лазерного луча не превышает половины миллиметра и абсолютно безопасна для ребёнка. Конечно, более благоприятно проведение лазеркоагуляции сетчатки на этапе подготовки к беременности. Но если это по каким-либо причинам невозможно, то в последующем с точки зрения психологического комфорта для мамы и ребёнка самым подходящим для лазерного лечения является второй триместр: период с 13 по 28 недели беременности. И даже в третьем триместре беременности (с 29 недели) можно проводить такую операцию, но желательно не позднее чем за 3 недели до срока предполагаемых родов, поскольку формирование коагулятов на сетчатке происходит в течение 2-3 недель.
- Насколько опасно развитие отслойки сетчатки во время родов?
- Основной причиной развития отслойки сетчатки вне зависимости от беременности или родов является наличие определённых дистрофических изменений. Чаще они встречаются при близорукости. На их месте со временем и могут сформироваться разрывы сетчатки и произойти её отслойка. Своевременная достаточная лазеркоагуляция вокруг этих дистрофических изменений сводит риск развития патологии к минимуму.
Беременность и роды, конечно, очень ответственные периоды в жизни женщины, но ведь на этом жизнь не заканчивается, и если думать о будущем, то пациентка должна понимать, что когда речь заходит о лазеркоагуляции, врач в первую очередь озабочен отдалёнными перспективами. После операции коагуляты сохраняются на сетчатке десятилетиями, они ограничивают опасные участки и препятствуют развитию её отслойки.
Всем известно, что в период беременности организм женщины переживает сильнейшие изменения, в том числе и гормональные, которые в определенной степени могут влиять и на зрение. Из-за изменения эластичности роговицы и оптической силы хрусталика во время беременности нередко выявляется увеличение степени близорукости. Это изменение обычно не превышает одну диоптрию. Как правило, такое ухудшение зрения носит временный характер и полностью проходит через 2-3 месяца после родов.
Более внимательно во время беременности необходимо относиться и к профилактике заболеваний глаза. В силу упомянутых ранее гормональных изменений склера – наружная оболочка глаза – становится более эластичной. Нарушение зрительного режима, чрезмерная работа за компьютером, чтение при плохом освещении могут приводить к более быстрому прогрессированию близорукости. Также для будущей мамы и её глаз важны полноценное питание, достаточный сон, регулярные прогулки.
Нередкое явление среди беременных женщин – возникший при ношении линз дискомфорт. Если появилась такого рода неприятность, то, возможно, стоит отказаться от контактных линз на время беременности и сменить их на очки.
- Владимир Александрович, а как рассматривают ситуацию с близорукостью беременных ведущие офтальмологи нашей страны и зарубежья? Их мнения совпадают или различаются?
- Риск развития офтальмологических осложнений в процессе родов часто переоценивается. В международной практике считается, что женщина может рожать самостоятельно, если беременность протекает нормально, если не было отслоек сетчатки в прошлом.
Известный американский специалист в области традиционного акушерства и акушерского образования Перри Симкин проанализировала результаты двадцати исследований, проведённых в разных странах мира с 1966 по 2003 год. Она пришла к выводу, что «нет убедительных данных, подтверждающих опасность потужного периода для женщин с близорукостью высокой степени и патологией сетчатки в плане развития отслойки сетчатки».
Профессор Эрнест Витальевич Бойко с соавторами считает, что родоразрешение кесаревым сечением по офтальмологическим показаниям рекомендуется проводить только в случае выявления регматогенной (то есть первичной) отслойки сетчатки, когда лечение по каким-либо причинам невозможно или изменения диагностированы на сроке беременности 35–37 недель и более.
Ольга Туманова, главный врач Международного центра охраны зрения (г. Москва), авторитетно заявляет, что «отправка женщины на кесарево сечение просто по причине близорукости, пусть даже высокой степени, абсолютно неоправданна».
Большинство врачей сходятся во мнении, что офтальмологические показания для кесарева сечения должны быть сведены к минимуму. Если у женщины на раннем сроке беременности выявили дистрофические изменения, то она должна быть направлена на своевременную консультацию к лазерному хирургу – офтальмологу, прицельно занимающемуся заболеваниями сетчатки.